Al inicio de este año, el American College of Gastroenterology publicó su nueva guía para el diagnóstico y manejo de la enfermedad celíaca (EC), lo que supone una actualización de la publicada en el año 2013 (Rubio-Tapia, A et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J
Gastroenterol. 2013;108(5):656-677). No se observan grandes novedades con respecto a la guía previa ni en relación a la última guía de la European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (Husby S, et al. ESPGHAN Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(1):141-156). Esta última, sin embargo, recoge más aspectos.
Epidemiología
De nuevo se indica que aproximadamente el 1% de la población padece EC. Aunque parece que la prevalencia está aumentando gracias a un mejor diagnóstico (mayor conocimiento de la enfermedad y concienciación de los sanitarios para su búsqueda) y coincidiendo con un aumento de otras enfermedades autoinmunes, no existen evidencias científicas suficientes para poder afirmar que existe un aumento de prevalencia. Además, señalan que la mayoría de los pacientes continúan sin diagnosticar, aunque parece que este problema está disminuyendo.
Diagnóstico sin biopsia
Se acepta, de manera novedosa en estas guías y coincidiendo con las guías de la ESPGHAN de 2020, el diagnóstico de la EC en niños sin la necesidad de realizar una biopsia duodenal cuando se cumplen determinadas características (anticuerpos anti-transglutaminasa tisular tipo 2 IgA (TTG-IgA) >10 veces el límite superior de normalidad, comprobados en una segunda muestra de sangre junto con anticuerpos
anti-endomisio (EMA) positivos). Se apoyan en datos europeos, no en datos de Norteamérica. En adultos sintomáticos con esas mismas características, que rechacen la gastroscopia o esta no se pueda realizar, se acepta que se pueda realizar un diagnóstico de EC probable.
Debemos recordar que el diagnóstico sin biopsia en niños está ampliamente aceptado y extendido en Europa. Sin embargo, en adultos existe una amplia controversia dado que la precisión diagnóstica de los
anticuerpos TTG-IgA varía considerablemente entre laboratorios y faltan estudios que estandaricen las diferentes técnicas de medición de estos anticuerpos, problemática que se indica en esta guía. El diagnóstico sin biopsia en adultos (bajo ciertos criterios) solo está aceptado actualmente en Gran Bretaña y Finlandia (Penny HA et al. Accuracy of a no-biopsy approach for the diagnosis of coeliac disease across different adult cohorts. Gut 2021;70:876-883).
Algoritmo diagnóstico
La única novedad es que eliminan la necesidad de realizar el cribado serológico en niños menores de 2 años mediante anticuerpos anti-péptidos deamidados de gliadina (DGP-IgG). Proponen, por tanto, un algoritmo diagnóstico similar en niños y adultos, con la única de excepción, anteriormente comentada,
de poder realizar un diagnóstico sin biopsia en niños.
El algoritmo propuesto se muestra en la siguiente figura.
Conviene recordar que en casos de elevada sospecha clinica, se recomienda la realización de una gastroscopia con biopsias de duodeno aún en la ausencia de anticuerpos TTG-IgA.
Llama la atención que en la figura parece que incluyen bajo el diagnóstico de EC a individuos que muestran enteropatía Marsh 1 en su biopsia. Este hecho, no se refleja en el texto donde solo se especifica que a individuos con enteropatía Marsh 1 o Marsh 2 que muestran sintomatología se les puede sugerir una dieta sin gluten.
No tratan las nuevas herramientas disponibles para el diagnóstico en pacientes que realizan dieta sin gluten, todavía en el ámbito de la investigación, pero ya muy avanzadas. Hablan de la provocación con gluten indicando los mismos gramos de gluten y duración que en las guías del 2013, a pesar de los numerosos estudios realizados desde entonces.
No contemplan tampoco la realización del linfograma intraepitelial en biopsias de duodeno por citometría de flujo, a pesar de que destacan las limitaciones existentes en el diagnóstico debido a la posibilidad de que la lesión histológica sea parcheada, la inespecificidad de la lesión tipo Marsh 1 y la dificultad en la interpretación de las biopsias de bulbo duodenal. Dada su gran utilidad en estos y otros casos complejos (EC seronegativa), el linfograma intraepitelial fue incorporado al Protocolo para el diagnóstico precoz de enfermedad celíaca en España publicado en 2018.
Cribado de la EC
No se recomienda un cribado masivo para la búsqueda de pacientes con EC, sino una estrategia de búsqueda de casos (pacientes con signos o síntomas compatibles, enfermedades asociadas o antecedentes familiares de EC).
El cribado inicial debe hacerse únicamente con TTG-IgA junto con una IgA total en dieta con gluten. En caso de pacientes con déficit de IgA, se recomienda utilizar los anticuerpos tipo IgG (DGP-IgG) y/o TTGIgG).
Es importante no emplear otros auto-anticuerpos en el cribado inicial:
En familiares de primer grado de pacientes con EC, recomiendan realizar cribado en aquellos familiares que muestren signos o síntomas, y consideran la posibilidad de hacerlo en familiares asintomáticos. Por el contrario, en la guía de la ESPGHAN se recomienda realizar cribado en familiares de primer grado, independientemente de la presencia o no de síntomas. Incluso se señala que en aquellas familias donde
hay más de un individuo afectado, el cribado debería ampliarse a familiares de segundo grado. Un estudio reciente sugiere también que el cribado debería extenderse a familiares de segundo grado (Paavola et al. Aliment Pharmacol Ther. 2021;54:805–813).
Tratamiento
Mantienen que el único tratamiento que existe en la actualidad para la EC es una dieta sin gluten estricta, de por vida y sin transgresiones. Permite controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y disminuir el riesgo de complicaciones.
Con respecto a la avena, aportan una serie de recomendaciones para su consumo por pacientes con EC
Reconocen que la disbiosis es un trastorno estudiado y asociado a la EC, pero su papel en la patogenia y la sintomatología de la enfermedad sigue siendo incierto. A pesar del uso generalizado de probióticos, no se ha establecido (todavía) un beneficio clínico en el tratamiento de la EC.
Aunque el grado de evidencia es bajo, se sugiere que los pacientes con EC sean vacunados frente al neumococo (la vacuna es segura y efectiva).
Seguimiento
Indica que los pacientes con EC deben tener un seguimiento clínico de por vida. Además, tras el diagnostico, es obligatoria una visita con un dietista/nutricionista especializado en dieta sin gluten, y pueden ser necesarias visitas posteriores para reforzar la educación y fomentar la adherencia a la dieta sin gluten.
Consideran que de momento se desconoce si el uso de técnicas para la detección de gluten en alimentos/orina/heces permite diferenciar entre exposición al gluten clínicamente significativa o no, y no hay evidencia (aún) de si su uso mejorará la adherencia a la dieta. Indican que se necesitan más estudios, por lo que no se recomienda su uso generalizado en esta guía. Sin embargo, olvidan su posible uso individualizado, que en la práctica clínica diaria puede ser muy útil en muchos casos. Existen datos que demuestran que la detección de gluten en heces u orina es más sensible que los cuestionarios dietéticos y la medición de anticuerpos para detectar transgresiones. Además, se ha descrito que la presencia de péptidos inmunogénicos del gluten en la orina predice atrofia vellositaria en la biopsia de seguimiento (más que los anticuerpos) (Ruiz-Carnicer Á et al. Negative predictive value of the repeated absence of gluten immunogenic peptides in the urine of treated celiac patients in predicting mucosal healing: new proposals for follow-up in celiac disease. Am J Clin Nutr. 2020;112:1240-1251).
Establecen que el único método fiable para evaluar la curación de la mucosa es realizar una biopsia intestinal, ya que existe mala correlación entre la serología y la curación de la mucosa. Una serología negativa aumenta la probabilidad de curación de la mucosa, pero no permite confirmarlo.
El beneficio a largo plazo de la monitorización activa de la curación de la mucosa (con biopsias intestinales mediante gastroscopia) tras el inicio de la dieta sin gluten es controvertido, aunque hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
El estudio CADER (Fernández-Bañares F et al. Persistent Villous Atrophy in De Novo Adult Patients With Celiac Disease and Strict Control of Gluten-Free Diet Adherence: A Multicenter Prospective Study (CADER Study). Am J Gastroenterol. 2021;116:1036-1043), desarrollado por investigadores de la SEEC, en el que se valoraba la persistencia de atrofia vellositaria después de 2 años con dieta sin gluten estricta, mostró que persistía una atrofia de vellosidades en un 50% de los pacientes, con diferencias significativas según la edad al diagnóstico (30% en menores de 30 años y 65% en mayores de 30 años). Ello sugiere que puede ser conveniente rebiopsiar a los pacientes, al menos si su debut ha sido posterior a los 30 años, para conocer si existe atrofia persistente, que puede tener consecuencias aún desconocidas (actualmente en investigación: estudio CADER2).
Principales limitaciones
El estudio del inmunofenotipo mediante citometría de flujo solo se nombra en referencia al diagnóstico de la enfermedad celiaca refractaria. Sin embargo, existen publicaciones indicando el papel fundamental que tiene para el diagnóstico diferencial de la atrofia vellositaria seronegativa o para diferenciar los pacientes en que la presencia de Marsh 1 es causado por el gluten frente a las otras posibles diversas causas (Fernández-Bañares F et al. Gamma delta intraepithelial lymphocytes and coeliac lymphogram in a diagnostic approach to coeliac disease in patients with seronegative villous atrophy. Aliment Pharmacol Ther. 2020; 51:699-705).
La guía tampoco detalla cómo hacer el “gluten challenge” o prueba de provocación, si bien es cierto que actualmente no existe un consenso sobre ello. Además, no mencionan las nuevas técnicas y herramientas que se están estudiando para poder diagnosticar a pacientes en dieta sin gluten empleando reintroducciones de gluten cortas. Conviene resaltar que el linfograma intraepitelial también puede ser de utilidad para el diagnóstico en dieta sin gluten.
Sergio Farrais Villalba. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid
Santos Santolaria. Unidad de Gastroenterologia, Hepatología y
Nutrición. Hospital Universitario San Jorge
M. Concepción Núñez Pardo de Vera. Instituto de Investigación
Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Madrid.
El IX Congreso de la SEEC se clausura con un merecidísimo homenaje al Dr. Fernando Fernández Bañares, cuyo nombre permanecerá siempre unido a la historia de la enfermedad celíaca en nuestro país y en el corazón de todos sus colaboradores y amigos.
IX Congreso Nacional de la @seeceliaca en Bilbao
🔬 Diagnóstico de la #enfermedadceliaca
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☑️ Provocación corta y LT-CD8 en sangre, si dieta sin gluten
☑️ Serologia. Puntos de corte variables según kit comercial
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🧐Interesante mesa sobre alimentos sin gluten
🍻 Son seguras las cervezas etiquetadas sin gluten?
🚧 Analisis actuales subestiman la presencia de péptidos hidrolizados de gluten
⛔ Cuidado con ingesta repetida en poco tiempo
Inauguración IX Congreso Nacional de la @seeceliaca en Bilbao
Magnífica conferencia inaugural de @FBarrosLab sobre Trigo no inmunogenico
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